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一通電話的價值（臺北縣立醫院三重院區小兒科主治醫師/前北投衛生所所長/林上青）
診療室隨筆 -----
兩歲的海瑞來到小兒科，已經連續兩個月，每次都是爸爸帶來，而爸爸總是無法說清楚海瑞的症
狀，大概的說法是: 提到祖母照顧海瑞，但因為祖母不良於行，所以無法由祖母帶來，有時的確可
以從身體檢查中發現他的不舒服，有時卻是沒有任何的臨床症狀，在診間活蹦亂跳，但是爸爸仍說
他還有不舒服。一個門診的下午，沒有幾個病人，算一算這兩個月的藥，足夠給海瑞吃三、四個月
了，為什麼還老是來拿藥? 是不是餵藥有問題? 還是家中有其他的人一起吃藥? 還是其他更糟的狀
況(根本沒有吃藥，或是被大人偽裝的疾病?)，終於忍不住打了一通電話到家中。大概了解到，海瑞
的父母離婚已兩年，爸爸以臨時的水電工為主要家庭收入，但這陣子景氣差，再加上離婚似乎成為
爸爸的心中陰影，爸爸幾乎無法工作，祖母有類風濕性關節炎，再加上視力不好，藥杯上的刻度根
本看不清楚，祖父這幾年來一直服用抗癲癇的藥物，也很少出門，家中還有一位聽起來有過動症狀
的七歲哥哥，當下只覺得有一股氣充塞在胸口，久久無法說話。隔天只好打電話給社工，商量之下
以高風險家庭通報社會局，社會局介入訪視後一個月，祖母出現在小兒科門診，重新教導祖母以針
筒餵藥技巧後，提到爸爸已接受精神科醫師的診治，目前服藥中，有較穩定的身心狀態去工作，海
瑞的臨床情形有進步，語言能力也有改善，哥哥和海瑞均等待社會局進一步安排，兒心科或早期療
育的鑑定介入。
在臨床工作中，其實很少有機會打電話給個案的家庭，不知是因為訓練的過程，要求學理的強度高於
親近病人，或是原本自己的個性使然，或是在公務機關工作，擔心旁生不必要的誤會，所以有時連短
短的了解病情的電話也省略了，而海瑞的家庭，卻因為一通電話而接受到更多的協助，有了不一樣的
就醫經驗及可以暫時可期待的正向結果。放下手上的聽診器，坐在自己小小的書桌前，想著自己和病
患之間的關係，想著自己和病患的生命交錯的瞬間過程，憶起年輕時害怕在急診室和加護病房那種高
壓的工作環境中，瞬間的決定可以對個案有截然不同的結果，和那種感受或有分不出來的恍惚雷同之
感。兒童的未來可以遠比我們期待的更多，可能會是個無限生命的開展，如果可以及時得到協助，讓
他們有機會可以更好，這種協助為什麼不做呢?為什麼做不到呢?如果我只是個不斷開藥的醫師，無法
驚覺到個案的問題不只是生理上的；而若我沒有家庭系統的概念，可能也只會認為個案只是另一個較
嚴重的過敏病患，可能開給更昂貴的藥物；而我若只是專注在心靈領域的探索，我也無法在這基層領
域中碰觸到身體、心靈和社會文化的糾結。
離開醫學生生活已經二十年，每每在醫學會上會驚嘆現在的年輕醫師真是學識精進、研究成果
豐富，只是不知道在臨床上和病人及家屬溝通的能力上，是否更能以病人的需求為中心的考量，而
我個人私自的認為這一通電話對海瑞而言，或許是最有用的一帖藥吧!
中年女性的睡眠
案例一
明芬個性謹慎小心，凡事盡心盡力，自從有了孩子後便全職在家中照顧孩子，日常生活均以孩子為
主，是一位盡責的母親。孩子小時尚能規則作息，但自從孩子高三準備考試後，要配合孩子讀書熬夜
又要準時叫孩子起床，慢慢成為一種心理負擔，幸好白天可以小憇或午睡，偶而服用醫師處方的安眠
藥，尚不覺得困擾。孩子考上大學，持續晚睡的習慣，明芬雖然知道應該要讓孩子自主生活，但是孩
子在隔壁房間活動，總是成為她的干擾。再加上這一年來婆婆大腸癌住院開刀後，白天奔波照顧，
使得原本的個性變得更易焦慮，更年期的不舒服也使得失眠的情形加重，先生還持續在工作上全心投
入，明芬沒有人可以投訴心情、共同分擔煩惱，幾乎每天均要服用安眠藥，而且服用量逐漸增加。
案例二
小蕙剛結婚時就知道婆婆中意的媳婦不是自己，之後的相處雖沒糟到一蹋糊塗，但也談不上好。二十
年下來小蕙總是小心翼翼避著婆婆，即便有時也想關心一下，婆婆的態度也讓小蕙無法自在表達，先生
對小蕙的呵護卻逐漸成為她的心理負擔。剛開始是工作時會焦慮到出錯，停掉工作平穩好幾年後，出現
性交時的困難與焦慮，有時是小蕙自己、有時是先生的問題，然後開始影響到睡眠，睡眠藥物斷斷續續
也吃了好幾年，有吃就比較好一些，沒吃一陣子就又恢復，症狀說嚴重到干擾日常生活或行為好像也沒
有，但是小蕙、婆婆和先生的關係就這樣不上不下的懸著，醫師聽久了小蕙的狀況，也只是禮貌的問好
開藥，好像醫病關係也是這樣不上不下的懸著，其實小蕙也知道不要在乎日子會好過一些，但就是無法
說服自己。孩子長大後，吃藥入眠似乎就成為小蕙每天的例行公事，覺得不妥但也無能力改變。
健保局最近對鎮定安眠的藥物有新的開立規定，而且就教科書上的指示，此種藥物的確是短期使用
，但不知怎樣臨床上個案一但開始使用，即使一再提醒，十位患者中就有五位是無法停下來，好一點的
是斷斷續續使用但持續多年，有一點狀況的就是越用越多。理論上是必須再次評估診斷的正確性，使用
其他可以替代的藥物，然而即便是重複給予睡眠衛教、放鬆訓練的練習，鼓勵個案做一些生活行為上的
調整，但畢竟無法替代對方過她的生活，而且多次討論似乎也沒有困擾到必須做心理治療，個案也沒有
這樣的需求與自覺，藥物其實是快速、方便的解決每天所面臨的問題。兩位個案之前就已持續就醫取藥
多年，接續照顧她們的同時，也覺得醫療也就這樣被困住了，我問自己除了藥物，我還能給個案些什麼
？藥物的給予也更顯出治療的無奈？事實上藥物幾乎成為個案延續生活能力的一部分，成為與醫生、與
自己問題連結的管道，而「拿藥」也取代「看醫生」或和「 醫生談一談」的另一個語言。
當自己也即將邁入五十歲的年紀，開始審視自己的人生定位及價值，在幫助人的同時也看見了自己的問
題，才驚覺到自己的問題似乎也和兩位個案不相上下。雖說是人生各有其困難與問題，但總是圍繞在伴
侶、孩子、婆媳、工作、妯娌、健康、人生規劃，幸運的是可能我比較能自我察覺並試圖去改變它，但
是改變的過程很少能不徬徨、不猶豫的。這種焦慮和困惑，我相信我的個案應該也有一樣的感受，也有
可能害怕那種徬徨猶豫，而寧可選擇方便快速的解決方式。有時我也會在夜晚輾轉難以入眠，有時我也
會問自己要不要吃藥，而像我一樣的中年女性在人生道路上掙扎或許也不在少數，只是我想問的是除了
藥物以外，還能給自己什麼溫柔？什麼力量？什麼改變？來協助自己的睡眠呢？！
專家建議：李俊賢老師 陽光精神專科醫院臨床心理師暨督導
(專長領域：情緒調適、壓力因應、親職教育、關係治療、遊戲治療等)
簡述睡眠障礙的原因，有幾個方向需要注意。首先，睡眠障礙患者有較高比率的身體不舒服症狀，但
真有身體疾病的比率並不多，常是因為心理因素導致的身體症狀；另外，也很容易因為身體的病痛或伴
隨而來的擔心、焦慮、憂鬱等，導致失眠症，由此可知，身體上的不舒服與疼痛，容易導致睡眠障礙，
而睡眠的困擾也易讓身體出現不適，形成惡行循環的現象。值得注意的是，失眠的困擾也容易伴隨一些
可能的精神症狀或是心理困擾，如：焦慮症、憂鬱症等，針對這些精神症狀或是心理困擾的協助相較
於失眠困擾的協助同樣重要，甚至需要同時給予協助與改善，就如同上述兩例所言，都可以發現生活上
的壓力來源與心理、情緒上的困擾，同時伴隨睡眠障礙的不舒服。最後，大多數人都知道一些藥物或是
物質的使用亦會導致失眠的產生，如：茶葉、咖啡、酒、高血壓藥物等。
「如何讓自己擁有一個好睡眠？」提供幾個好建議：首先，「不要特別在床上等待睡覺太久！」知名的
睡眠專家Morin等人建議大家－「如果躺在床上超過15分鐘還睡不著，就下床做些輕鬆的活動吧！」其建
議目的在於讓自己的腦袋能處於放鬆的狀態，不要刻意想著「要睡著」這件事，反而有助於進入睡眠狀
態，睡意自然會出現；「布置一個舒服適宜的睡眠環境」，讓電視遠離臥室；讓自己「規律運動與生活
作息」，以建立好習慣；在藥物治療方面，其原則：「能夠不用藥就盡量不用藥，先使用環境、生理、
行為、心理等層面的處理方式，針對失眠的病症和原因，給予特別的處理！」處理身體病痛所引起的失
眠及精神疾病引起的失眠；最後，學習放鬆技巧幫助自己、建立好的睡眠經驗，形塑好的生活形態。
※備註：李俊賢講師於98年7月7日至10月20日於北投區帶領「人際互動與情緒舒壓團體」活動，歡迎有興
朋友踴躍參加。
訊息詳見http://pto-tpc.doh.gov.tw/pub/News.asp?ctyp=NEWS&catid=1829&ctxid=4449
©北投區健康服務中心關心您©
不管是在面對工作、家庭、課業的您，是否常感到壓力、無力或挫折，又感覺無人可以訴說；不過當
您感覺緊繃的情緒無處可宣洩釋放時，請不要傷害自己。「社區心理衛生中心」「生命線」「張老師」「醫
療院所」都可以幫助您找到情緒抒發的出口。
臺北市北投區社區相關醫療資源
老五老讓愛延續從心出發~北投老人服務中心OPEN
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市政府社會局於98年4月1日委託財團法人老五老基金會辦理"北投老人服務中心"，
本會於4月22日 舉辦開幕活動，活動當天感謝社會局師豫玲局長、北投區各里里長及
莊瑞雄議員...等與會貴賓參與,為活動增添風采~
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活動，首先登場的是清江國小小小鼓樂隊，由6名可愛的國小四年級小朋友所組成熱鬧
且充滿活力的表演，為北投老人服務中心揭開序幕，整場活動除了老五老基金會志工
隊的歌舞表演，也邀請到吉慶社區長青音樂班20位平均年齡75歲的長輩們帶來歌唱表
演，其中還有一位高齡96歲吳阿祖用歌聲展現銀髮樂活的熱力感染了在場的每個人...
時間銀行─儲存愛心提領快樂
（洪德仁 財團法人台北市北投文化基金會董事長）
在台北市打拼的王先生，故鄉屏東萬巒的父母親，喜歡鄉下生活環境，留在老家，和熟識的鄉
親相互照顧。兩老年紀都是超過80歲，身體硬朗，只是父親有慢性高血壓，母親有糖尿病，每
月需要回醫院看診，來回的交通，一趟路需要轉兩次車，加上大醫院龐雜空間、掛號、領藥，
都讓兩老非常不便。幸而社區志工陳小姐，雖然也是60多的退休銀髮族，每月都會陪伴就醫，
讓王老先生夫婦窩心感謝。
◎時間銀行是什麼？
你知道嗎？像志工陳小姐的服務組織，就是時間銀行，目前全世界有超過1,000個時間銀行組織
，提供類似的助人自助的體系。王先生打聽這樣的善行後，知道除了儘量抽空回家看看兩老，
也可以就近在台北市，以自己資訊系統工程的專長，加入時間銀行的助人自助服務。
時間銀行（time bank）是美國耶魯大學法學博士華府大學榮譽法學教授Edgar S. Cahn在1980年的
創舉，當時社會有許多人被視為沒有貢獻，如失業者、老人及小孩。當時Edgar S. Cahn教授因心
臟病躺臥病床，讓他感覺到自己變成沒用的人，他認為：「我不想覺得自己沒有用」，為何不回
饋他人合宜的舉止（decency）及愛心（caring）？因此創立了時間銀行。時間銀行是非營利公益
組織成立、運作的存、提時間（而非金錢）的「銀行」，其核心價值有：
1. 資產（social assets）：社會的實質財富是「人」，每人能對別人、對社會有所貢獻。
2. 重新定義工作（redefining work）：不是只有能「賺錢」的事情才是一項「工作」，必須重新定
義工作的價值，重視培養健康孩子，增進家庭、鄰里互動關係，推進社會正義。服務需要被尊敬，
被記錄和被肯定。
3. 互助（reciprocity）：打破單方面的慷慨贈予，變成雙方互相幫助，從「你需要我」，變成「我們
需要彼此」的互助。
4. 社會資本（social capital）：透過志工服務，把陌生人變成朋友，讓社會更溫馨，增進社會的信任
和網絡，累積社會資本。
2009年1月26日的商業周刊第1105期，採訪Edgar S. Cahn，他指出：經過二十多年的推動，時間銀行
經歷過三個階段：
1. 社區建立：鄰居幫助鄰居，人們照護彼此。
2. 合作夥伴：非營利組織或者非政府組織借用時間銀行的概念，介入協助人們的生活。
3. 社會企業（social enterprise）或社會投資（social venture）雙軌制：金錢財務、時間貨幣。有商店
折扣優惠，為老年人建立長期看護與保險系統，在志工與金錢之間搭起橋樑。
◎時間銀行發展
目前，全世界有超過1,000個時間銀行組織，時間銀行在台灣推動10餘年，大多為時數的儲存、鼓勵志
願服務、年度結清，像老五老基金會、弘道老人福利基金會、台北市天使人力銀行、台北市市民健康卡
、花園新城花幣、時間當舖、法鼓大學德學苑時間貨幣等。
在美國，時間銀行蓬勃發展，創造許多有趣的跨業合作方案。像在芝加哥，十七個小學1,000位學生參與二手電腦回收
贈送，其交換條件是110單位的服務時間貨幣，其中10個單位必須由家長負擔。聖路易市的Grace Hill Neighborhood Health Centers
發展時間銀行與商店結合網絡系統，可以交換日常用品，像衛生紙、美髮用品、潤絲精、除蟲劑、清潔劑等，甚至於時
間貨幣可以提供社區大學的學費優惠。
美國也把時間銀行運用於HMO（Health Maintenance Organization，健康維護組織），成為s/HMO（social/HMO）。HMO是
醫療保險公司提供團體或社區性醫療服務及醫療財務垂直整合的組織。目前美國有近400個大小不一的HMO醫療組織，參
加者每月支付固定保險費用後，即可接受事先約定的醫療服務項目，例如診療、居家健康及預防保健等服務。多年來，HMO
讓民眾喪失自由選擇就醫權利、區域外無法就醫、不當的刪減醫師服務費用、干預醫師服務項目，造成民眾不便與詬病。
為提昇醫療服務品質，s/HMO從被保險人中招募時間銀行參與者，提供服務。像在紐約市西南部的Brooklyn區的s/HMO銀髮
族照顧計畫，參與的銀髮族為其他銀髮族服務，提供生活自理的協助，包括：電話賓果遊戲、居家修繕、陪伴逛街、交通
共乘、殘障人士生活協助等，印行「時間銀行回饋目錄」，提供保健、美容器材、計程車搭乘券、社區活動參觀券等，同
時，提供參與服務的銀髮族可以有25％保險費用的優惠。
Robert Wood Johnson Foundation曾經資助一項為期兩年的M2M（Member to member）計畫，民眾可以選擇「照護者」、「
被照護者」、或兩者皆是。研究發現s/HMO有以下優點：
1. 明顯減輕老人孤獨感。
2. 多數老人覺得自己「比較中用」。
3. 降低醫療資源使用。
4. 健康情況改善。
5. 繼續留在該HMO的機率大增。
6. 參與者隨時間經過認同感提高。
7. 開始時對「記點數」不以為然的，慢慢習慣。
8. 60％的人有使用到這「賺來」的點數。
英國的國民保健服務（National Health Service，NHS）則是以稅收支應國民的醫療費用，醫院為政府所有。英國也有時間
銀行與NHS結合的研究，得到類似的結果，同時他們發現成功的要領在於：
1. 社區的願景是一切的基礎。
2. 不是平地起高樓，而是要與現有的社會架構與社會活動接軌。
3. 志工的來源從創意中招來。
4. 人是成功的鑰匙，不是制度。
5. 使人人都參與規劃與發展。
6. 謹守「安全第一」（不涉險）。
7. 持續創新。
英國的 |